N° 1/2019
Scient..

Il dinamismo dei protocolli operativi di prevenzione domiciliare e professionale per il ripristino della salute del cavo orale pre trattamento chirurgico implantare: un case report

PREMESSA

Il paziente subisce delle trasformazioni e cambiamenti nel tempo e richiede un approccio dinamico in cui il professionista cresce insieme al paziente e si adatta ad ogni cambiamento psicologico, clinico e comportamentale.

Qualsiasi terapia non può prescindere dalla preparazione iniziale che prevede protocolli operativi di prevenzione professionale e domiciliare che devono prevedere un inquadramento a 360° di qualsiasi problematica clinica che possa inficiare la salute del cavo orale. Nel caso in cui il paziente richieda una riabilitazione implanto-protesica, anche se gli obiettivi primari sono la reintegrazione della dentatura mancante è fondamentale la preservazione di quella residua. 

L’approccio di “concordance” con il paziente deve porre attenzione sul controllo del biofilm batterico, sulla correzione di manovre di igiene domiciliare scorrette o inefficaci, risolvere eventuali problematiche di ipersensibilità dentinali e motivare lo stesso sulla opportunità di modificare i protocolli di mantenimento professionali e domiciliari fatti ad hoc sui bisogni clinici ed extra clinici. Risulta fondamentale per il team-work prevedere follow-up con un timing valutato in base alla presenza dei fattori di rischio riscontrati, al fine di permettere un efficace mantenimento della riabilitazione.

 

CASE REPORT

Materiali e metodi

Si presenta alla nostra attenzione una paziente femmina di anni 50, in apparente salute sistemica, non fumatrice, con conclamato reflusso gastroesofageo, lamentando fastidiosa e intensa ipersensibilità dentinale soprattutto dopo utilizzo di cibi o bevande fredde. Gli stimoli che evocano la sintomatologia dolorosa, secondo la teoria idrodinamica di Brannstrom, inducono un movimento nel fluido dentinale che crea un movimento che attiva le fibre nervose presenti nel tubulo dentinale, tra smalto e dentina, procurando lo stimolo del dolore di varia intensità, dal dolore sordo a quello acuto. 

La sua richiesta primaria era ristabilire la masticazione con terapia implanto-protesica.

Dall’esame obbiettivo viene rilevata la presenza di evidenti erosioni da reflusso gastroesofageo e da assunzione di alimenti prevalentemente acidi. La paziente riferisce di seguire una dieta che prevede l’assunzione quotidiana di acqua calda e limone al risveglio (elementi dei sestanti frontali).

Vengono rilevate abfrazioni, dovute allo sbilanciamento occlusale, causato dalla mancanza di vari elementi dentali (elementi 2.1, 2.2, 1.1 ed elementi del sestante inferiore) e importanti recessioni gengivali (fino a 7 mm) a carico di 1.1, 4.4, 3.4 ed elementi del sestante inferiore. La rilevazione degli indici clinici evidenzia un’inefficace gestione dell’igiene orale domiciliare, peggiorata dall’ipersensibilità presente soprattutto nei siti che presentavano evidenti recessioni gengivali. La paziente riferisce di utilizzare uno spazzolino con setole ultra soft bagnate con acqua calda, e alla domanda sugli strumenti usati per il controllo chimico della placca, riferiva di non fare uso di colluttori e di usare un dentifricio cosmetico sbiancante infastidita dal colore giallo dei denti frontali.

 

Terapia Parodontale Non Chirurgica

Si sottopone la paziente alla terapia parodontale non chirurgica. La scelta della tecnologia idonea per ogni quadro clinico è il primo obiettivo dell’approccio Tailored anche in terapia parodontale non chirurgica (Nardi et al. 2014) che porta il professionista all’attenta osservazione delle caratteristiche anatomiche e tissutali, della presenza di eventuali patologie e delle caratteristiche delle superfici da trattare, permettendo delle operatività efficaci e minimamente invasive.

 

APPROCCIO CLINICO D-BIOTECH 

(Dental Biofilm Detection Topograph Tecnique) 

Osserviamo la topografia del biofilm batterico presente utile per un rinforzo motivazionale della paziente a migliorare l’igiene orale domiciliare nei siti più ritentivi, e soprattutto “scegliere“ le tecnologie e gli approcci clinici di deplaquing e debridment più idonei e/o intercettare i siti più a rischio di infiammazione e/o di demineralizzazione.

è stato applicato con un pennellino il rilevatore di placca GC TRI PLAQUE ID GEL che ha permesso di evidenziare il biofilm batterico secondo tre colorazioni ben distinte: rosso/rosa –indicava il biofilm batterico di recente formazione, blu/viola- indicava la presenza di biofilm batterico maturo (oltre 48 ore) celeste/azzurro- aveva rilevato con esattezza i siti ad alto rischio in cui i batteri risultavano maggiormente attivi, evidenziandone il pH acido. La paziente viene motivata all’importanza di riequilibrare l’ambiente troppo acido del cavo orale, chiedondo di modificare gli stili di vita alimentari e la si invitava a scegliere con maggiore attenzione gli strumenti per il controllo di igiene orale domiciliare. Questo approccio clinico D-BIOTECH permette inoltre di eseguire un lavoro minimamente invasivo poiché permette all’operatore di strumentare con polishing selettivo o airpolishing o ablatori, esclusivamente seguendo la topografia del biofilm batterico.

è stato effettuato il deplaquing utilizzando il dispositivo combi touch (Mectron), una tecnologia che riunisce in un unico apparecchio un ablatore multifunzionale piezoelettrico e un pulitore a getto d’acqua, aria e polveri, destinato a un trattamento di profilassi completo, sopra e sottogengivale, Viene usato il manipolo per air-polishing con polvere di glicina, formata da particelle più piccole (< 25 μm) per il deplaquing. L’opportunità di poter usare i terminali orientati a 90° o 120° permette di poter essere efficaci nel rispetto della delicatezza dei tessuti e del manufatto implantare, erogando il getto in maniera personalizzata e mirata, con un’operatività clinica minimamente invasiva.

è opportuno che l’operatore valuti e scelga per la pratica clinica di air-polishing, l’utilizzo delle polveri più adeguate, in un approccio tailor-made, personalizzato in base alla situazione clinica presente nel cavo orale. è stata utilizzata per l’air polishing la PROPHYLAXIS POWDER SENSITIVE - glycine powder composta da particelle solubili in acqua molto più piccole rispetto a quelle di altre polveri, quindi molto più delicate nei confronti delle superfici dentali compromesse dalle lesioni, superfici radicolari esposte, in area sub e sopra gengivale. 

è stata utilizzata polvere di glicina, granulometria intorno ai 25 μm per il deplaquing delle superfici implantari e polvere di bicarbonato di sodio con granulometria < a 120 μm per la detersione e rimozione delle discromie tenaci delle superfici occlusali e asportazione dei depositi parzialmente mineralizzati.

Si è poi passati ad utilizzo dell’ablatore che, in questo caso di diagnosi differenziale di ipersensibilità, è stata impostato con modalità soft per calibrare l’intensità delle vibrazioni, grande vantaggio molto apprezzato dalla paziente per aver contenuto la dolorabilità durante l’esecuzione del debridment. 

A base di Bicarbonato di Sodio

Granulometria inferiore a 120 μm

Gusto limone

Confezione: 2 flaconi da 250 g ciascuno

 

FOTOTERAPIA BIOPTRON

Successivamente al debridment parodontale la paziente è stata sottoposta a seduta di fototerapia Bioptron (Zepter), un dispositivo medico di classe 2a. Il dispositivo emette una luce polarizzata al 95%, policromatica (da 480 a 3400 nm) e incoerente a bassa energia (2,4 J cm²/minuto). 

Abbiamo applicato l’apribocca (Directa), spruzzato OXY sterile, spray con ossigeno (Zepter) e direzionato la luce sulla zona frontale a una distanza di 10 cm dal cavo orale per 10 minuti, tre applicazioni in una settimana. La Luce Polarizzata migliora la microcircolazione, stimola la rigenerazione e la riparazione dei tessuti parodontali, favorendo la guarigione delle ferite e alleviando eventuale dolorabilità su gengive e mucose, senza effetti collaterali. La fototerapia viene utilizzata ad implementazione dei protocolli operativi di terapia parodontale non chirurgica. In coming la pubblicazione “Journal of BIOLOGICAL REGULATORS & Homeostatic Agents. Use of photobiomodulation induced by polarized polychromatic non coherent light in the management of adult chronic periodontitis. Authors: G.M. Nardi, R. Grassi, R.F. Grassi, S.E. Aragona, B. Rapone, F. della Vella, S. Sabatini” ha dimostrato un significativo miglioramento degli indici clinici con una percezione di accettazione da parte del paziente di migliore risposta alle terapie. La paziente viene inserita in sedute di richiami di fototerapia per favorire la rigenerazione dei tessuti parodontali pre trattamento chirurgico implantare.

 

RIMINERALIZZAZIONE PROFESSIONALE 

Abbiamo scelto di trattare le superfici dentali compromesse con la vernice FLUOR PROTECTOR S (Ivoclar Vivadent). Le vernici sono composte da resine sintetiche che svolgono un’azione isolante, proteggendo la superficie da stimoli temici e chimici, e grazie al fluoruro di calcio e di sodio proteggono remineralizzando. Si è applicata, dunque, la vernice a base di fluoro Fluor protector S per sigillare i tubuli dentinali, desensibilizzando l’area trattata.

La lacca al fluoro ha sigillato i colletti cervicali esposti proteggendoli da ipersensibilità contenendo la spiacevole sensazione generata dagli stimoli termici e chimici. Dopo l‘applicazione di Fluor Protector S, si formano sui denti particelle di fluoruro di calcio finemente distribuite. Nell‘attacco degli acidi, queste particelle si scompongono in calcio e fluoro. Lo spesso strato di copertura agisce da deposito, da cui fluoro e calcio vengono rilasciati con azione prolungata nel tempo. Di conseguenza, gli acidi non riescono ad attaccare smalto e dentina direttamente. In ambiente acido, calcio e fluoro si dissolvono dallo strato di copertura per penetrare nella saliva e nello smalto e preservano le superfici dentali dal rischio dell’ambiente acido dovuto, oltre che da stili di vita alimentari scorretti, soprattutto dal reflusso gastro esofageo. La vernice Fluor Protector S è stata applicata in uno strato sottile e incolore e ha mostrato il vantaggio di essersi asciugata rapidamente senza lasciare traccia della sua presenza.  

Sul tessuto gengivale è stato apposto il Cervitec GEL (Ivoclar Vivadent) 0,2 % clorexidina + 900 ppm fluoruro + Provitamina D-Pantenolo + xilitolo, che ha permesso all’operatore di avere una ottimale distribuzione sulle superfici complesse quali le superfici implantari e le recessioni gengivali con l’obbiettivo di contrastare la presenza di gengiviti e mucositi presenti. La paziente ha apprezzato il sapore delicato del gel.

 

IL CONTROLLO MECCANICO DEL BIOFILM BATTERICO TAILORED BRUSHING METHOD (TBM)

La paziente è stata successivamente motivata al controllo meccanico del biofilm batterico domiciliare con protocollo “tailor-made personalizzato e condiviso” (Nardi GM, Sabatini S, Guerra F, Tatullo M, Ottolenghi L. Tailored Brushing Method (TBM): an innovative simple protocol to improve the oral care. J Biomed 2016; 1: 26-31). Il protocollo prevede l’attenta valutazione della tipologia caratteriale e della destrezza di ogni singolo paziente nelle pratiche di igiene orale. Non è necessario suggerire movimenti dello spazzolamento ma una scelta condivisa con il paziente degli strumenti più adatti alle differenti situazioni cliniche e anatomiche dentali. La paziente non ha avuto un ruolo passivo ma, attraverso un’interazione con il professionista, ha condiviso le scelte opportune, previa attenta osservazione clinica. L’igienista dentale ha fatto osservare la lesione sui tessuti gengivali al colletto del 1.1 ed ha allertato la paziente ad un maggiore controllo di efficacia in quella zona, invitandola a disorganizzare la placca batterica attraverso uno spazzolamento efficace ma non traumatico tralasciando la scelta di setole morbide che solitamente predispongono ad imprimere sui tessuti una forza maggiore. 

è stato scelto lo spazzolino manuale GUM® Technique®PRO Medium per il manico ergonomico e setole multilivello inclinate che garantiscono l’efficacia disorganizzazione del biofilm dalle superfici interdentali. Per facilitare l’igiene nelle zone interdentali abbiamo indicato l’uso scovolino in gomma GUM® Soft-Picks® Advanced.

 

PROTOCOLLI DOMICILIARI PER IL CONTROLLO CHIMICO DEL BIOFILM BATTERICO E LA RIMINERALIZZAZIONE DELLO SMALTO

Nel protocollo domiciliare per la gestione dellla fase dell’ipersensibilità acuta alla paziente è stato suggerito di utilizzare il dentifricio con Fluoruro Stannoso 0,454% p/p, Fluoruro di Sodio 0,0721% p/p (1450 ppm fluoruro). Sensodyne Rapid Action (GSK) che allevia rapidamente in 60 secondi il dolore procurato della ipersensibilità dentinale.

Applicazione topica domiciliare di Sensodyne Rapid Action. La paziente è stata motivata sull’importanza di scegliere con dinamicità la tipologia del dentifricio a seconda della situazione clinica presente nel suo cavo orale. Infatti è stato suggerito, dopo i trattamenti professionali di rimineralizzazione e dopo aver risolto il problema della sensibilità acuta, di usare per lo spazzolamento il dentifricio Sensodyne Repair & Protect (GSK) che grazie alla tecnologia NOVAMIN aiuta a riparare le aree vulnerabili delle superfici dentali, grazie alla presenza nei componenti di calcio e fosfato, sostanze ritrovate nella composizione dello smalto. Alla paziente è stata sottolineata la necessità di implementare l’igiene orale domiciliare con sciacqui di colluttorio Sensodyne 10 ml per 1 minuto 2 volte al giorno dopo lo spazzolamento. Nell’approccio di concordance è stata anticipata alla paziente la successiva necessità post intervento chirurgico implantare di modificare dentifrio e colluttorio, per passare da principi attivi rimineralizzanti a presidi con azione batteriostatica e battericida come ad es. il gel CHX 1% Corsodyl (GSK) e colluttorio spray CHX 02 % Corsodyl (GSK) da usare sulla zona dell’intervento chirurgico per 2 settimane. Successivamente, per il mantenimento, verrà scelto il dentifricio ad uso quotidiano a base di bicarbonato di sodio al 67% e fluoruro di sodio 1400ppm che potrà essere intervallato da Sensodyne Sensodyne Repair & Protect in modo da controllare sia la ripararazione delle lesioni sullo smalto che la salute dei tessuti parodontali e implantari. 

 

CONCLUSIONI

Le evidenze scientifiche hanno dimostrato che stili di vita corretti di igiene orale risultano essere essenziali per il successo prima, durante e dopo la terapia implantare. Il paziente al momento della firma del consenso informato pre trattamento deve essere ben informato e consapevole che la sua collaborazione nell’eseguire le procedure di igiene domiciliare con strumenti appropriati è fondamentale per il buon esito del trattamento. È importante intervenire con follow-up di igiene orale professionale con protocolli operativi attenti, usando tecnologie d’elezione considerate mini-invasive ed efficaci, ponendo l’attenzione al recupero della salute orale a 360°, considerando i corretti stili di vita alimentari Sono state inoltre fornite indicazioni alimentari finalizzate ad evitare il rischio di insorgenza di lesioni sullo smalto causate da un ambiente del cavo orale fortemente acido.

 

  • Per la detersione dei denti, come sostituto della pasta dentifricia
  • La sera sullo spazzolino, dopo lo spazzolamento dei denti
  • Con uno scovolino interdentale
  • Con una mascherina
  • Consiglio professionale ai pazienti
  • Trattamento speciale per pazienti con zone problematiche
  • Ottimizza il successo del trattamento professionale
  • Benefici per il team dello studio
  • Elevato grado di accettazione dei pazienti, per rafforzare il successo di trattamento

Autore

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Gianna Maria Nardi
Socia fondatrice dell’AIDI (Associazione Igienisti Dentali Italiani) e Presidente dal 1981 al 1996. Past Director Italia dell’IFDH (International Federation of Dental Hygienists). Socia onoraria dell’UNID (Unione Nazionale Igienisti Dentali). Socia fondatrice dell’AIRA (Associazione Italiana Ricerca Alitosi). Past President della SISIO (Società Italiana di Scienze dell’Igiene Orale). Vice-Presidente dell’Accademia di Studi e Ricerche in Odontostomatologia e Prevenzione Odontostomatologica “Il Chirone”.

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