N° 1/2019
Scient..

Management delle White Spot Lesions

Nuovo approccio terapeutico combinato. (Vincitore Contest A.T.A.S.I.O. 2019 - Migliore lavoro clinico)

Figura 1 - Situazione Clinica

Introduzione

Si presenta alla nostra attenzione per una seduta di igiene orale professionale un paziente di sesso maschile di 30 anni, in buona salute sistemica, fumatore. Il paziente riferisce di non essere soddisfatto del suo sorriso e che desidererebbe denti più bianchi. Durante l’esame obiettivo l’utilizzo di una macchina fotografica, Nikon D7500 con obiettivo Nikon 85mm e Flash R1 Wireless, ci permette di mettere in evidenza una white spot lesion (WSL) nel settore anteriore e di condividerla con il paziente. Il paziente associa il disagio del suo sorriso a questa “macchia bianca” e chiede se esiste un metodo per eliminarla. Approfondendo l’anamnesi, ci riferisce che questa WSL l’ha sempre avuta e l’odontoiatra che lo ha avuto in cura fino a quel momento gli aveva proposto un trattamento protesico convenzionale con l’applicazione di una faccetta dentale, ma il costo e l’invasività dell’operazione aveva spinto il paziente a non accettare. Dalle caratteristiche della lesione la diagnosi è WSL da origine traumatica. Essa infatti si presenta come lesione singola nella porzione incisale dell’incisivo 2.1, non interessa nessun primo molare (non è un MIH), nessun coinvolgimento sistemico (non è fluorosi), nessuna demineralizzazione di origine batterica (è facilmente accessibile allo spazzolamento), è ipomineralizzata, di forma ben definita e profonda. Una leggera infiltrazione da parte di pigmenti estrinseci produce un imbrunimento (giallastro) al centro della lesione (Figura 1). 

 

Materiali e metodi

Proponiamo al paziente un trattamento di igiene professionale e concordiamo tempi e modalità di utilizzo degli strumenti di igiene orale domiciliare secondo un approccio Tailor Made. Abbiamo optato per lo spazzolino Oral-B Genius 9000N con testina rotonda CrossAction, tecnologia di controllo della pressione e timer di 2 minuti. Per il management degli spazi interdentali del paziente è stato scelto lo scovolino Gum Soft Picks Advanced. Tutte le manovre professionali sono state eseguite con l’ausilio della tecnologia di ingrandimento prismatici Zeiss, ingrandimento 4.3. Dopo il rilevamento dell’indice di placca, è stato eseguito deplaquing e successivamente sono stati rilevati gli altri indici clinici. Il deplaquing è stato effettuato mediante Prophyflex 4 (Kavo) una tecnologia che spruzza un getto d’acqua, aria e polveri di bicarbonato di sodio o glicina per un trattamento completo sopra e sotto gengivale. Il Prophyflex 4 può essere infatti regolato su base individuale adeguandosi ad ogni mano, ogni trattamento ed ogni paziente. Per la decontaminazione del cavo orale dal tartaro sopra e sotto gengivale abbiamo utilizzato l’ablatore ad ultrasuoni NewtronSatelec P5 con regolazione automatica della frequenza, illuminazione a Led sulla punta del manipolo per una migliore illuminazione del campo di lavoro e inserto S1-S. Terminate le procedure di igiene professionale, viene programamto l’appuntamento per procedere al trattamento della WSL. In questo caso la terapia prevede il protocollo New Tailored System, un nuovo approccio combinato di sbiancamento, Opalustre e Icon. È infatti grazie alla sinergia dei tre prodotti che si riesce a trattare con successo le WSL più profonde ed estese. 

Figura 2 - Trattamento sbiancante in azione.

Figura 3 - Situazione clinica dopo il trattamento sbiancante.

 

Sbiancamento

Effettuiamo lo sbiancamento professionale Blancone Click (IDS) con perossido di carbamide al 16% e pH neutro in modo da coniugare l’efficacia e i tempi di realizzazione del trattamento professionale con la delicatezza del trattamento domiciliare. Questa tecnologia sbiancante ci assicurerà nel breve tempo di schiarire, uniformare ed illuminare lo smalto senza alterarne le proprietà chimiche e meccaniche evitando di disidratare il dente e provocare al paziente un eventuale sensibilità dentinale. Di conseguenza ci permette di proseguire nella stessa seduta con la terapia di micro abrasione dell’Opalustre e di infiltrazione dell’Icon. Dopo l’attivazione del gel sbiancante questo viene applicato sui denti senza la necessità di nessuna barriera protettiva nei confronti della gengiva (Figura 2). Abbiamo eseguito 2 applicazioni da 10 minuti in una sola seduta, per un totale di 20 minuti mediante fotoattivazione con la lampada BlanOneArcus a Led e intensità luminosa oltre 600 mW/cm2 (Figura 3).

 

Trattamento Opalustre

Completato lo sbiancamento dentale abbiamo applicato una diga liquida fotopolimerizzante sia sulla gengiva che sui denti accanto al dente da trattare. Isolato il campo abbiamo proseguito applicando il prodotto Opalustre (Ultradent) sulla WSL con uno spessore di circa 1mm per circa 60 secondi. L’Opalustre è una pasta viscosa a base idrosolubile contenente il 6,6% di Acido Cloridrico con microparticelle di Carburo di Silicio. Il prodotto è stato attivato con uno spazzolino in gomma, compreso nel kit, a 500 giri/minuto. Al termine dell’applicazione abbiamo aspirato il prodotto, sciacquato e asciugato. L’asciugatura è importante perché permette di vedere i miglioramenti ottenuti. Dopo avere ripetuto il passaggio per 4 volte abbiamo osservato che la White Spot risultava esposta nella sua integrità e i bordi ben definiti. A questo punto abbiamo optato per il trattamento Icon.

 

Trattamento Infiltrante Icon

Il trattamento microinvasivo Icon (DMG) è una tecnologia di ultima generazione e consiste in una resina a basso peso molecolare ed estremamente fluida in grado di penetrare nello smalto poroso della WSL. L’infiltrazione di questa resina blocca la progressione della lesione con un indice di rifrazione molto vicina a quello dello smalto riuscendo in questo modo a mimetizzare la WSL. Il trattamento Icon da solo riesce a trattare con successo le WSLs e le fluorosi lievi in quanto queste lesioni si presentano con un angolo >90° rispetto alla superficie dello smalto e permettono alla resina di penetrare e riempire tutta la lesione. Ma quando invece la WSL ha origine MIH o come in questo caso ha fattore eziologico traumatico l’angolo che si forma tra la lesione e la superficie del dente è <90° (Figura 4). Ciò vuol dire che il solo trattamento Icon non riuscirebbe a penetrare fino in profondità e sotto i margini della lesione e il risultato che si otterrebbe sarebbe una WSL mimetizzata ma con i margini ben visibili o addirittura non mimetizzata del tutto.

Figura 4 - Si possono osservare i margini della lesione con angolo <90° rispetto alla superficie dello smalto e la diversa profondità della WSL che raggiunge nella parte centrale

Per questo motivo per attenuare questo difetto abbiamo utilizzato un nuovo approccio terapeutico combinato costituito da Sbiancamento, Opalustre e Icon. Questo protocollo ci permette di trattare tutte le WSL profonde che altrimenti sarebbero destinate al fallimento o comunque ad un risultato non ottimale. Con l’aiuto del Tip vestibolare contenuto nel kit abbiamo applicato sulla zona da trattare il gel mordenzante Icon-Etch (HCl al 15%) che prepara il dente ad essere infiltrato. Dopo avere applicato Icon-Etch per 2 minuti abbiamo aspirato e lavato il dente per 30 secondi e asciugato bene. Abbiamo applicato Icon-Dry (etanolo al 99%) per 30 secondi in modo da asciugare il dente e osservare il grado di preparazione. Questo passaggio è molto importante perché il risultato finale dipende anche da un’accurata asciugatura. Abbiamo ripetuto questi due passaggi per tre volte fino a quando la WSL sia sembrata sparita. A questo punto la lesione è totalmente raggiungibile. Spento la luce del riunito e la luce LED delle ottiche ingrandenti per evitare una fotopolimerizzazione prematura abbiamo collegato un nuovo Tip ad Icon-Infiltrant, abbiamo applicato il prodotto e lasciato agire per 6 minuti. La resina è stata attivata muovendola lentamente con il Tip montato sulla siringa dell’Icon-Infiltrant. Abbiamo eliminato il prodotto in eccesso con un rotolino di cotone e filo interdentale e fotopolimerizzato per 40 secondi. Abbiamo riapplicato e lasciato agire Icon-Ifiltrant per 1 minuto, eliminato il materiale in eccesso e fotopolimerizzato per altri 40 secondi. Abbiamo rimosso la diga e lucidato la superficie del dente con pasta per profilassi Cleanic Kerr. Alla vista del suo sorriso il paziente ha espresso la sua soddisfazione. Occorre però aspettare almeno 24 ore per osservare il risultato finale (Figura 5).

Figura 5 - Risultato finale.

Conclusioni

L’estetica esiste solo se c’è salute. Questo orientamento si coniuga perfettamente col concetto di mininvasività. Sempre più pazienti richiedono un miglioramento cosmetico minimamente invasivo, senza dover ricorrere ad anestetici, senza asportazione di tessuto dentale ed economicamente accessibile. Con questo nuovo approccio terapeutico la White Spot Lesion risulta ben mimetizzata e il trattamento deplaquing e debridment hanno migliorato, oltre che la salute orale del paziente, anche l’estetica del suo sorriso. Le tecnologie scelte si sono dimostrate efficaci e hanno creato un feedback positivo da parte del paziente ai controlli periodici e ad una più accurata igiene orale domiciliare.

Autore

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Salvatore Cannizzaro

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