INTRODUZIONE

La pianificazione dei trattamenti ortodontici richiede uno studio del paziente con esami di diagnostica per immagini ad integrazione e completamento dell’esame clinico e dello studio dei modelli.

Le malocclusioni sono alterazioni tridimensionali che possono essere associate ad anomalie di numero, forma, dimensioni o sede degli elementi dentari o a più complesse situazioni patologiche e malformazioni. Appare quindi particolarmente interessante la possibilità di ottenere immagini tridimensionali e repliche solide del massiccio facciale con una semplice acquisizione volumetrica mediante la T C cone-beam (CBCT).

Le preoccupazioni dosimetriche hanno sempre condizionato la scelta degli esami radiologici e le modalità di esecuzione con una attenta valutazione dei benefici e degli eventuali rischi di ogni procedura diagnostica, in particolare nei pazienti in età pediatrica; In questa epoca digitale dobbiamo ricordarci che una radiografia non è un “selfie” con lo “smart-phone,” che può essere ripetuto all’infinito e che il migliore esame radiologico non è quello che produce le immagini più belle ma quello che fornisce le informazioni diagnostiche necessarie con la minore dose di radiazioni possibile. 

Sulla base dei dati della letteratura e della mia lunga pratica clinica (ho iniziato nel 1998 con uno dei primissimi apparecchi Maxiscan e da allora ho avuto occasione di adoperare numerosi modelli fino al nuovissimo NewTom VGi evo) mi auguro di poter essere utile con alcune considerazioni sulle possibilità ed i limiti della T C cone beam 3D proponendo indicazioni e suggerimenti per l’impiego di questi apparecchi nello studio dei pazienti ortodontici anche per evitare l’esecuzione di esami non indicati o la ripetizione di indagini già eseguite. 

 GLI ESAMI RADIOLOGICI IN PAZIENTI ORTODONTICI

Le metodiche tradizionali o di I livello sono l’ortopanoramica, il telecranio in proiezione laterale ed eventualmente frontale e le radiografie endorali (peri-apicali, occlusali e bite wing). 

Nella maggior parte dei casi un esame ortopanoramico ed una teleradiografia laterale sono sufficienti per dare all’odontoiatra le indicazioni necessarie ad iniziare una terapia ortodontica e per i controlli in corso di trattamento. 

Le radiografie peri-apicali in età pediatrica sono indicate solo nello studio di patologie focali come traumi dentari o granulomi apicali; l’esame sistematico con pellicole endorali (full) dovrebbe essere prescritto solamente a pazienti adulti.

Le radiografie occlusali e le proiezioni oblique della mandibola non forniscono informazioni spaziali affidabili e quindi risultano di scarsa utilità e potrebbero essere sostituite dall’esame CBCT. 

L’impiego di metodiche di II livello, in particolare della T C è stato tradizionalmente riservato a casi di particolare complessità. La CBCT, che utilizza un fascio di radiazioni conico ed un rilevatore flat-panel, permette di ridurre notevolmente la dose al paziente rispetto alla TC multislice ed ad altre metodiche radiologiche come la stratigrafia convenzionale e quindi ha consentito di estendere le indicazioni nei pazienti ortodontici.

INDICAZIONI PREFERENZIALI DELLA TC CONE-BEAM IN ORTODONZIA

L’inclusione dentaria è un reperto radiologico abbastanza frequente; nella pratica clinica ortodontica sono particolarmente importanti l’inclusione dei canini superiori e dei terzi molari inferiori che possono essere considerati modelli per elaborare linee guida valide per tutti i denti delle due arcate.

Nei pazienti con affollamento dentario è molto frequente rilevare un ritardo della eruzione dei canini superiori ben documentato con l’esame ortopanoramico.

L’ortodontista può richiedere un approfondimento diagnostico o iniziare una terapia per allargare il palato; qualora dopo un ragionevole periodo di cura non si sia ottenuta la permuta dei canini o la eruzione del dente permanente si sia verificata solamente da un lato, prima di eseguire una terapia ortodontico-chirurgica (allacciamento del dente incluso) si impone l’esecuzione di un esame T C cone beam mirato allo studio degli elementi dentari inclusi che può consentire un’ accurata valutazione della posizione del dente incluso, delle sue dimensioni e dei suoi rapporti con i denti adiacenti. Un’importante complicanza in corso di trattamento ortodontico è la comparsa di riassorbimento delle radici (rizolisi); la CBCT consente di valutare con assoluta precisione l’entità del riassorbimento degli apici radicolari causato dal dente incluso, particolarmente a livello degli incisivi centrali, o associato ai movimenti dentari.

La CBCT può far sospettare ma non è in grado di documentare con assoluta certezza la presenza di anchilosi del canino incluso che va valutata sulla evoluzione clinica nel corso della terapia ortodontica o ortodontico-chirurgica.

In alcuni casi l’esame può evidenziare un distacco della placca ortodontica dal dente incluso non apprezzabile con le metodiche endorali tradizionali.

Nello studio degli ottavi inferiori inclusi, qualora si ritenga opportuna l’estrazione, deve essere accuratamente esaminato l’esame ortopanoramico; se le radici sono situate al disopra del decorso del canale mandibolare, in assenza di complicanze, si può eseguire l’estrazione senza ulteriori accertamenti radiografici.

Se le radici si proiettano sul decorso del canale mandibolare o coesistono complicanze come lesioni cistiche è indispensabile l’esecuzione di un esame CBCT per valutare i rapporti delle radici e della corona con il canale del nervo alveolare e programmare un idoneo intervento, anche perché è possibile che una radice sia situata vestibolarmente ed una lingualmente circondando il canale, situazione che richiede particolari accortezze per evitare spiacevoli complicanze.

I criteri suddetti sono applicabili a tutti i casi di inclusione dentaria, di elementi soprannumerari o di traslocazione nei quali è indispensabile programmare l’intervento chirurgico e le terapie ortodontiche rispettando al massimo gli elementi dentari adiacenti e le strutture anatomiche di particolare interesse (vasi, nervi, fosse nasali e seni mascellari) riducendo la necessità di decisioni estemporanee che possono allungare i tempi di terapia.

L’assenza di elementi dentari in arcata può essere dovuta ad agenesia o ad inclusione, in caso di agenesia di uno o pochi elementi dentari di solito la CBCT è indicata solamente nella valutazione pre-implantare delle sedi edentule o per interventi di chirurga maxillo-facciale ricostruttiva.

Nei casi di agenesie multiple, che spesso si associano ad inclusione di alcuni elementi e possono essere manifestazioni di sindromi genetiche, uno studio TC cone-beam è indispensabile per la programmazione di interventi di chirurgia ortognatica, di impianti endo-ossei o di particolari terapie ortodontiche.

Se in un esame ortopanoramico si sospetta l’agenesia di un canino superiore consiglio sempre la CBCT per la possibilità di un’inclusione in sede ectopica nel palato. 

In pazienti con alterazioni morfologiche e strutturali di alcuni denti (ipoplasia, denti conoidi, fusioni, 

dismorfismo della corona o delle radici ecc.) che spesso si associano all’agenesia o all’inclusione, un esame TC cone beam è indicato per la programmazione di interventi di chirurgia ortognatica o estrazioni di elementi inclusi perché consente una esatta valutazione della sede dei denti dismorfici e dei loro rapporti con gli altri elementi dentari.

Nello studio dei denti soprannumerari, particolarmente nei casi più complessi e in pazienti con sindromi genetiche come la disostosi cleido-cranica, la CBCT è indispensabile per la valutazione pre-chirurgica e per la programmazione di terapie ortognatodontiche pre e post-chirurgiche. Una particolare attenzione meritano i non rari casi di odontomi o di altre formazioni neoplastiche benigne come cisti follicolari o radicolari, cementomi ed amelolblastomi, che debbono essere asportati per consentire una adeguata terapia ortodontica.

Nello studio di formazioni neoplastiche particolarmente estese o con caratteristiche maligne la CBCT può non essere sufficiente all’inquadramento diagnostico e saranno opportuni ulteriori accertamenti mediante TC multislice con m.d.c. o R. M.

Una ulteriore recente indicazione della CBCT è quella della programmazione di impianti di miniviti ortodontiche (TADs); il posizionamento di questi mini impianti nel palato o nell’osso alveolare dell’arcata superiore o inferiore richiede un accurato studio preliminare della morfologia, dello spessore e della qualità dell’osso per un corretto posizionamento rispettando le strutture nervose e le radici dei denti adiacenti per evitare complicanze come la pulpite e la necrosi che possono richiedere la devitalizzazione di un dente, la perforazione del seno mascellare o del canale del nervo alveolare inferiore e la perdita di ancoraggio stabile con il rischio di espulsione o necessità di dover rimuovere il mini-impianto; anche in caso di frattura del mini impianto in corso di posizionamento o di estrazione un esame CBCT può essere indicato.

Possono richiedere uno studio con CBCT le asimmetrie e le deviazioni della mandibola o della linea mediana e le discrepanze antero-posteriori (classe II e III), verticali e trasverse come il morso crociato.

Le articolazioni temporo-mandibolari debbono essere sempre esaminate con particolare cura quando si esegue una cefalometria 3 D. In caso di una sindrome disfunzionale delle A.T.M. presente prima del trattamento ortodontico o comparsa nel corso della terapia, dopo un accurato esame clinico va valutata la possibilità di eseguire un esame R.M. o uno studio CBCT settoriale delle A.T.M. a bocca chiusa ed eventualmente anche aperta per studiare le componenti ossee delle articolazioni in particolare nei casi di iperplasia e di ipoplasia condilare monolaterale o bilaterale. 

L‘esecuzione molto veloce (due esposizioni di 15 secondi circa), la posizione più comoda del paziente (seduto o in piedi) e l’assenza di fenomeni di claustrofobia rendono la CBCT indicata nei pazienti che non possono eseguire uno studio R.M. delle articolazioni temporo-mandibolari. 

LA CEFALOMETRIA 3 D

Si intende per cefalometria 3 D un’indagine che attraverso l’elaborazione con specifici programmi software dei dati di acquisizione della CBCT del massiccio facciale o dell’intero complesso cranio-facciale consente di ottenere ricostruzioni 2 D e 3 D del volume studiato con immagini simil panoramica, simil teleradiografica nelle proiezioni laterale, sagittali (A.P e P.A) ed assiale; studio delle A.T.M con ricostruzioni multi planari, studio dei seni paranasali e delle strutture dell’orecchio, con una rappresentazione 3D delle strutture ossee, delle parti molli e delle vie aeree. 

La Cefalometria 3 D con apparecchi T C tradizionale (fan beam) è stata proposta da Treil e coll. nel 1994; con la costruzione di uno schema (charpente) a partire dai punti di emergenza dei nervi cranici, dall’altezza dei denti e delle arcate dentarie e dalla costruzione matematica dei momenti d’inerzia di queste strutture.

Successivamente l’avvento della T C cone beam ha determinato una maggiore diffusione degli esami 3 D e l’introduzione di varie analisi cefalometriche che sono state anche proposte come metodica di screening ortodontico in sostituzione delle indagini panoramiche e delle cefalometrie tradizionali. In Italia la cefalometria 3 D è stata proposta dalla Scuola di Ortognatodonzia di Milano (G. Farronato e coll.) con una analisi di 18 punti cefalometrici, 10 mediani ed 8 laterali omologhi dai quali scaturiscono 36 misurazioni. Naturalmente sono disponibili altri software particolarmente utili per la chirurgia maxillo-facciale (Materialise, Dolphin, ecc) in associazione a repliche solide 3 D in differenti materiali plastici trasparenti o opachi.

Di particolare interesse mi sembra la possibilità di ottenere un riconoscimento automatico di 21 punti cefalometrici con un particolare algoritmo (2018).

In accordo con le linee guida internazionali (Gran Bretagna, Unione Europea ed USA) l’impiego della cefalometria 3 D come metodica di screening non ha trovato molta diffusione in Italia in ambito odontoiatrico e la maggior parte degli ortodontisti riserva tale esame a casi di particolare complessità.

In tutti i casi di palatoschisi o di sindromi malformative genetiche complesse che possono essere schematicamente classificate in 4 gruppi (con ipoplasia della mandibola, con prognatismo, con alterazioni dell’altezza facciale, o con asimmetria facciale) la Cefalometria 3 D con CBCT è indicata per una corretta scelta terapeutica ortodontica e/o chirurgica.

In questi Pazienti l’iter diagnostico-terapeutico, che comprende di solito numerose indagini di imaging, con particolare attenzione all’apparato scheletrico, deve essere frutto della collaborazione di un gruppo di specialisti cooordinati dal medico curante, un pediatra particolarmente esperto, e richiede una valutazione molto accurata dei rischi e dei benefici di ogni procedura considerando anche le motivazioni e le ansie dei genitori e dei parenti. In chirurgia ortognatica la CBCT con FOV ampi (che consentono l’acquisizione volumetrica del cranio e del massiccio facciale con un sensore 3D di 30x 25 cm adoperando FOV fino a 24 x 19 cm) rappresenta uno strumento insostituibile e costituisce il gold standard. è opportuno ricordare che una Cefalometria 3 D non può essere eseguita con apparecchi Cone beam che adoperino FOV di dimensioni ridotte come quelli collegati ad un ortopantomografo, che possono essere adatti per lo studio di un sito implantare o di un singolo elemento dentario. Anche gli apparecchi che esaminano l’intero volume del cranio e del massiccio facciale adoperando due acquisizioni ed eseguendo successivamente la fusione delle immagini mediante un appropriato software (stitching) non possono essere sempre ritenuti affidabili.

Numerosi Autori hanno proposto l’esame CBCT per studiare quadri clinici di alterazioni delle vie aeree, in particolare di valutare le dimensioni nei casi di apnea notturna e di roncopatia; nei soggetto in età pediatrica in esami CBCT estesi come la Cefalometria 3 D vanno sempre studiate la morfologia e le dimensioni delle tonsille e delle adenoidi.

è mia opinione che la cefalometria 3 D dovrebbe essere eseguita a paziente in piedi o seduto per mantenere la fisiologica posizione di parti molli importanti come la lingua e le vie aeree superiori e per riconoscere eventuali livelli idro-aerei nei seni paranasali.

L’apparecchio ottimale per studiare soggetti in età pediatrica ed adulti di grandi dimensioni può essere ritenuto il NewTom VGi evo che dispone di 10 FOV da dimensioni di 5 x 5 a 24 x 19 cm con differenti modalità di esecuzione e la possibilità di tecniche a basso dosaggio o ad alta risoluzione per indagini settoriali.